共识易览：家族性高胆固醇血症的筛查与诊治

经典的家族性高胆固醇血症（FH）是一种常染色体（共）显性遗传病，其主要临床表现为血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平明显升高，以及皮肤/腱黄色瘤。

中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化及冠心病学组、中华心血管病杂志编辑委员会组织制定《家族性高胆固醇血症筛查与诊治中国专家共识》，旨在提高我国临床医生发现FH患者的能力，促进FH的早期诊断和治疗，规范FH的临床管理。

筛查流程和内容

筛查可分为针对所有人群的普遍筛查和局限于某些重点人群的选择性筛查，本共识建议采用后者。

根据我国人群血清胆固醇水平的特点以及FH的临床表现，为确定FH可疑人群，促进FH患者早期诊断和早期治疗，建议符合下列任意1项者要进入FH的筛查流程：（1）早发ASCVD（男性<55岁或女性<65岁即发生ASCVD）；（2）成人血清LDL-C≥3.8 mmol/L（146.7 mg/dl），儿童血清LDL-C≥2.9 mmol/L（112.7 mg/dl），且能除外继发性高脂血症者；（3）有皮肤/腱黄素瘤或脂性角膜弓（<45岁）；（4）一级亲属中有上述3种情况。

筛查需要完成以下内容：

（1）家族史：询问早发ASCVD及FH家族史，家族成员（特别是一级亲属）的血清LDL-C水平，以及是否存在黄素瘤和脂性角膜弓等FH特征性的临床表现。

（2）临床病史：是否为早发ASCVD患者，除关注冠心病的发病外，不要忽略卒中和外周动脉粥样硬化病史；同时要询问是否存在可使LDL-C水平继发增高的疾病，例如甲状腺功能减低、肾病综合征以及某些药物等，特别要注意除外和FH临床表型相似性较大的谷固醇血症。

（3）体格检查：除规范的全身查体外，要特别关注有无黄色瘤和脂性角膜弓。对存在跟腱黄素瘤，或脂性角膜弓（<45岁）的患者要高度怀疑FH。

（4）检测血清LDL-C水平：是筛查的必检项目。虽然基因检测是FH诊断的金标准，但无论基因突变检查有无异常发现，对可疑人群均需进行血LDL-C水平检测。

本共识建议一旦发现FH患者，应尽可能开展针对FH患者一级亲属的级联式筛查（cascade screening）。

诊断标准

作为遗传性疾病，检测到LDLR、Apo B、PCSK9和LDLRAP1基因致病性突变是诊断FH的金标准，但未发现上述基因突变并不能除外FH。早期FH的诊断主要根据皮肤/腱黄素瘤，但随着对疾病认识的不断深入，血LDL-C水平和早发ASCVD也成为FH重要的临床诊断依据。

目前国际上尚无统一的FH诊断标准，常用的有Simon Broome标准、DLCN标准、日本标准和美国早期诊断早期预防组织（MEDPED）标准。其中以DLCN标准应用最为广泛（表1），依据患者的得分分别诊断为：确诊FH（>8分），FH可能性大（6~8分）和可能的FH（3~5分）。

我国对FH的研究起步较晚，没有统一的FH诊断标准。根据中国人群血LDL-C水平和FH的特点，并借鉴国外的经验，本共识建议成人符合下列标准中的2项即可诊断为FH:（1）未接受调脂药物治疗的患者血清LDL-C水平≥4.7 mmol/L（180 mg/dl）；（2）有皮肤/腱黄色瘤或<45岁的人存在脂性角膜弓；（3）一级亲属中有FH或早发ASCVD，特别是冠心病患者。儿童FH的诊断标准：未治疗的血LDL-C水平≥3.6 mmol/L（140 mg/dl）且一级亲属中有FH患者或早发冠心病患者。

对于LDLR、Apo B、PCSK9和LDLRAP1基因检测到致病突变者也可诊断为FH。FH的筛查与临床诊断流程见图1。

图1 FH的筛查与临床诊断流程

鉴别诊断

在确诊FH前需要除外一些可能引起血LDL-C水平升高的疾病。

1．继发性高胆固醇血症：

甲状腺功能减退、肾病综合征等因素可出现继发性高胆固醇血症。

2．植物固醇血症（sitosterolemia/phytosterolaemia）：

FH和植物固醇血症都以早发冠心病及全身黄色瘤为典型表现，植物固醇血症也是由基因突变所致，但二者的致病基因不同。通过血清植物固醇水平测定或基因检测可以鉴别。

治疗

1治疗目标

合并与不合并ASCVD的成人FH患者血LDL-C的目标值分别为<1.8 mmol/L（70 mg/dl）和<2.6 mmol/L（100 mg/dl）；

儿童FH患者血LDL-C的目标值<3.4 mmol/L（130 mg/dl）。

若难以达到上述目标值，建议至少将血清LDL-C水平降低50%。

2治疗性生活方式改善

健康科学的生活方式是FH治疗的基础措施，要鼓励患者戒烟，进食低饱和脂肪酸、低胆固醇饮食。控制体重，建议患者积极参加体育锻炼。但由于严重的动脉粥样硬化和主动脉瓣狭窄等可能会导致心绞痛、晕厥，乃至猝死，所以建议FH患者在体育活动开始之前仔细评估心血管风险，特别是冠状动脉、主动脉和颅内动脉受累情况。

3药物治疗

FH诊断后应立即启动降胆固醇药物治疗。如临床诊断的FH未发现已知基因的致病突变仍建议给予积极的降低胆固醇治疗。

建议成人FH的治疗方案如下：

（1）他汀类药物：为首选药物，不仅可降低血LDL-C水平，还可改善FH患者的预后。建议使用最大耐受剂量的强效他汀。

（2）联合治疗：FH患者常需联合调脂治疗。对他汀类药物单药治疗效果不好或因药物不良反应不能耐受大剂量他汀类药物的患者，可联合使用不同类别调脂药物。他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布是联合治疗的首选推荐。

（3）PCSK9抑制剂：能直接阻止循环中PCSK9与LDLR相结合，减少PCSK9介导的LDLR的分解，加强其对LDL-C的清除能力。

本共识建议对经上述治疗仍不达标者可加用PCSK9抑制剂。FH治疗流程见图2。

图2 家族性高胆固醇血症治疗流程

4其他治疗

FH的其他治疗方法包括：

（1）脂蛋白血浆置换：若药物联合治疗效果欠佳，可考虑血浆置换。血浆置换主要用于HoFH患者，对伴有冠心病的高危HeFH患者或对他汀类药物不耐受或药物治疗下血LDL-C水平仍较高的HeFH患者也可以采用。

（2）肝脏移植和外科手术：肝脏是清除血胆固醇的主要器官，通过肝移植纠正肝细胞上LDLR、PCSK9、Apo B等基因的的分子缺陷，虽然可以降低LDL-C水平，但由于移植后手术并发症和死亡率高，以及供体匮乏等因素难以作为主要的FH治疗手段。部分回肠旁路或血管腔分流术曾是FH的治疗方法之一，但目前已不建议使用。

（3）基因治疗：由于FH遗传的复杂性和目前基因治疗本身的局限性，该方法尚处于实验探索阶段。我国对FH的研究尽管取得了可喜的成绩，但尚处于起步阶段，FH的知晓率、诊断率和治疗率均处在较低水平。所以在现有条件下对FH的筛查、诊断和防治达成共识，必将有助于推动我国FH研究和FH患者的早期诊治，改善患者预后，造福社会。

以上内容摘自：中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化及冠心病学组, 中华心血管病杂志编辑委员会. 家族性高胆固醇血症筛查与诊治中国专家共识 [J]. 中华心血管病杂志,2018,46( 2 ): 99-103.

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